Návod na ambulantní porod
30.05.2013
Přibývá přátelských porodnic, pro které se tzv. "ambulantní" porod stává normální záležitostí a vycházejí rodičkám, které jej požadují, vstříc (uvozovky u slova "ambulantní" proto, že tento termín je nepřesný - ve skutečnosti se nejedná o ambulantní výkon, jelikož pacientka je formálně hospitalizována a následně propuštěna do domácího ošetřování - avšak výstižnější označení neexistuje). Ostatně stejný postup je běžný i v jiných zemích Evropské unie s hodnotami novorozenecké úmrtnosti podobnými jako u nás, aniž by personál pociťoval potřebu je po přestálém intimním zážitku šikanovat a podrobovat nesmyslnému zastrašování ohledně ohrožení novorozence. Pro ty méně šťastné čerstvé rodiče, jež takovou porodnici nemají v dojezdové vzdálenosti a přesto by rádi trávili první dny s novým dítětem v domácím prostředí, předkládám tento "návod".
Jen pro úplnost dodávám, že samozřejmým předpokladem dřívějšího odchodu po porodu je dobrý zdravotní stav matky i dítěte a žádné patologie vyžadující zvýšenou observaci.
Po uplynutí minimálně dvou hodin od porodu, nejlépe ještě před tím, než má být matka přesunuta na oddělení šestinedělí (a dítě případně na novorozenecké oddělení), nebo kdykoli později OZNAMTE personálu, že jste se rozhodli odejít, a požádejte o vydání propouštěcí zprávy a připravení "reverzu".
Pokud nastane negativní reakce ("V žádném případě", "Nepřipadá v úvahu", "Ale to my neděláme", "O tom může rozhodnout jen pan primář a ten zrovna operuje / bude přítomen až zítra / přijede z dovolené za týden" apod.), jen znovu zopakujte "Ale my na tom trváme, prosím, připravte dokumentaci". Objeví-li se námitka, že dítě ze zákona MUSÍ setrvat v porodnici 72 hodin, připomeňte, že se nejedná o žádný zákon, pouze o metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví, který není pro pacienta nikterak závazný. Své tvrzení můžete podložit kopií právní analýzy této situace, kterou zpracoval JUDr. Ondřej Dostál pro projekt Ligy lidských práv "Férová nemocnice" (https://www.iham.cz/uploads/docs/pravni%20normy/prava_dostal.pdf). Dalším obvyklým požadavkem protistrany je předložení potvrzení od pediatra, že novorozence převezme do péče i po předčasném propuštění. Ani tato žádost nemá oporu v zákoně, pokud tedy toto potvrzení nemáte, nic předkládat nemusíte. Posledním možným argumentem je dosud neprovedený novorozenecký screening metabolických vad. Tento můžete zajistit třemi různými způsoby:
(Dále je třeba provést vyšetření, jako jsou ultrazvuk ledvin, ortopedické sledování kyčlí, vyšetření sluchu a kontrola očí k vyloučení vrozeného šedého zákalu. Toto je možné zajistit buď po domluvě v porodnici, nebo individuálně ve spolupráci s pediatrem.)
Pokud přejde protistrana do neetických útoků ("Chcete miminku ublížit?", "Chcete, aby vám dítě umřelo / udusilo se ?", "Co když nebudete umět kojit?", "Miminko určitě dostane silnou žloutenku a způsobíte mu těžké postižení" a jiné, můžete připomenout, že dítě bude pod pravidelným dohledem svého ošetřujícího pediatra (případně PA) a ti vás jistě na možné narůstající zdravotní riziko upozorní. V případě neustávajícího odporu doporučuji pouze opakovat "Prosím, nezastrašujte mě". Pouštět se do jakékoliv další argumentace je bezpředmětné. Ti zdravotníci, kteří dávají přednost postupům dle ustálených zvyklostí oddělení, vaše argumenty, byť podložené mezinárodními studiemi a stanovisky Světové zdravotnické organizace, pravděpodobně stejně nepřijmou a vás celý proces jen zbytečně vyčerpá a znechutí. Dojde-li na nejsilnější kalibr - "Miminku se nedaří dobře, musíme ho sledovat", "Teď sice vypadá v pořádku, ale to se může každým okamžikem změnit, co pak budete dělat?" - trvejte na OKAMŽITÉM nahlédnutí do zdravotní dokumentace, kde musí být všechny komplikace zaznamenány. Lékař nesmí předpokládat vývoj situace na základě ničím nepodložených domněnek! (V nejvyhrocenějších případech je lékař oprávněn obrátit se na Úřad na ochranu práv dítěte - tento však zasahuje pouze tehdy, kdy je ohroženo zdraví miminka, což není náš případ.)
Vyřízení náležitostí lze urychlit tím, že nabídnete předem připravený "Záznam o odmítnutí zdravotní péče" (viz níže). Odmítnou-li váš tiskopis a chtějí-li, abyste podepsali jejich vlastní, sdělte, že budete k dispozici příštích např. šedesát minut, poté odejdete. Nezapomeňte - podepsání "reverzu" je v zájmu porodnice, jde o vaši dobrou vůli takové prohlášení poskytnout. Vy tento dokument k ničemu nepotřebujete! Ani propouštěcí zprávy nemusíte mít u sebe okamžitě. Když dojde k neopodstatněným prodlevám v jejich vydání (nezapomínejte však, že se nacházíte v nemocnici a porodník či neonatolog může být kdykoli odvolán k jinému případu), odejděte bez nich. Můžete se pro ně vrátit později, až před návštěvou pediatra. Nevyzvednuté zprávy je nemocnice povinna zaslat ošetřujícím lékařům, takže o ně nepřijdete.
Je ovšem třeba počítat s jednou nemilou záležitostí. Odejdete-li bez podepsání reverzu, je povinností nemocnice nahlásit událost Policii ČR, a ta vás může přijet zkontrolovat do místa bydliště. Podobná zkušenost by jistě nebyla vzhledem k okolnostem příjemná, zbývá tedy doufat, že domluva se ponese v partnerském duchu a vzájemném respektu a k ničemu podobnému nedojde. Pokud ano, je dobré vnímat to ne jako zásah do soukromí, ale jako pojistku službu konajícího porodníka, že jste dorazili domů v pořádku a bez problému (je to úřední svědectví, že nezanedbal povinnou péči.)
A pak už snad konečně nastane vytoužený klid a domácí pohoda, tolik potřebná pro navázání vztahu s novorozeným děťátkem. Kéž by jim v žádné české porodnici nebyly kladeny překážky!
Vzor "reverzu":
Záznam o odmítnutí zdravotní péče
Záznam o odvolání souhlasu s poskytováním zdravotní péče
(ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) a odst. 6, přílohy č. 1 k vyhlášce č. 98/2012, o zdravotnické dokumentaci)
Informace o novorozenci
Novorozenec:
(Jméno, příjmení, datum narození)
Zákonný zástupce nebo opatrovník:
(Jméno, příjmení, datum narození, vztah k pacientovi)
Prohlašuji, že níže uvedeného dne a hodiny jsem byl/a lékařem poučen/a o zdravotním stavu, povaze onemocnění a předpokládaném vývoji (prognóze) mého dítěte a s tím souvisících potřebných výkonech. Byl/a jsem informován/a o tom, že v rámci poskytování zdravotní péče je žádoucí, aby se mé dítě podrobilo konkrétně uvedeným výkonům či konkrétně uvedené léčbě nebo dodržení doporučené doby hospitalizace:
Doporučená doba hospitalizace novorozence po porodu je v České republice stanovena Ministerstvem zdravotnictví na nejméně 72 hodin. Předčasné ukončení hospitalizace (před uplynutím 72 hodin od porodu nebo před dobou doporučenou lékařem k vyřešení konkrétního zdravotního problému ) představuje pro dítě potencionální riziko v důsledku manifestace onemocnění. Příznaky těchto onemocnění nemusejí být po předčasném propuštění do domácí péče včas poznány a správně diagnostikovány a léčeny.
Prohlašuji, že mi níže podepsaný lékař náležitě a srozumitelně vysvětlil důsledky odmítnutí potřebné zdravotní péče nebo potřebného výkonu pro další život, zdraví a zdravotní stav mého dítěte a uvedl konkrétní možné následky, na které jsem byl/a upozorněn/a. Byl/a jsem zejména informována o tom, že odmítnutí navrhovaného výkonu může mít tyto následky:
Jedná se zejména o tyto stavy:
- nedostatečný příjem tekutin s možností dehydratace a změn vnitřního prostředí
- infekce
- intenzivní žloutenka novorozence a riziko spojené s hyperbilirubinemií
- projevení metabolických vad
projevení vrozených srdečních vad (typicky na dučeji závislých )
a jiných vrozených vývojových vad
- vznik chorobných stavů souvisících s nezvládnutím péče o novorozence
v domácím prostředí
Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení a poučení,
kladl/a doplňující otázky, na které mi bylo řádně a srozumitelně odpovězeno.
Přes shora uvedené vysvětlení a poučení, které jsem plně pochopil/a a vzal/a na vědomí, prohlašuji, že odmítám v plném rozsahu lékařem doporučenou zdravotní péči a dítě chci propustit do domácí péče.
Dále prohlašuji, že dle mého mínění nemá mé dítě v době předčasného propuštění do domácí péče žádné znatelné projevy onemocnění a je propuštěno jako zdravé.
Pokud jsem dříve udělil/a souhlas s poskytnutím uvedeného výkonu, tímto jej odvolávám.
Přijímám zcela a bez výhrad veškeré zdravotní i právní následky vyplývající z odmítnutí doporučené péče.
Toto prohlášení činím zcela svobodně a vážně, při plném vědomí a potvrzuji jej svým vlastnoručním podpisem.
V ........................................................., dne.................. hodina.............
...........................................................................................................................................
Vlastnoruční podpis pacienta (případně zákonného zástupce nebo opatrovníka)
...........................................................................................................................................
Titul, jméno, příjmení a podpis lékaře, který vysvětlení a poučení provedl
Svědek:
............................................................................................................................................
Titul, jméno, příjmení, datum narození a podpis svědka
.............................................................................................................................................
Titul, jméno, příjmení, datum narození a podpis dalšího svědka (pokud je možné)
(Uvedení svědka a jeho podpis jsou nutné vždy, především však v případě, že pacient nebo zákonný zástupce odmítá prohlášení podepsat. Svědek svým podpisem stvrzuje, že pacient nebo zákonný zástupce pacienta byl informován ve shora uvedeném rozsahu, odmítl provedení navrhovaného zdravotního výkonu a současně odmítá podepsat toto prohlášení)
Další užitečné odkazy:
JAK TEDY POSTUPOVAT?
Po uplynutí minimálně dvou hodin od porodu, nejlépe ještě před tím, než má být matka přesunuta na oddělení šestinedělí (a dítě případně na novorozenecké oddělení), nebo kdykoli později OZNAMTE personálu, že jste se rozhodli odejít, a požádejte o vydání propouštěcí zprávy a připravení "reverzu".
Pokud nastane negativní reakce ("V žádném případě", "Nepřipadá v úvahu", "Ale to my neděláme", "O tom může rozhodnout jen pan primář a ten zrovna operuje / bude přítomen až zítra / přijede z dovolené za týden" apod.), jen znovu zopakujte "Ale my na tom trváme, prosím, připravte dokumentaci". Objeví-li se námitka, že dítě ze zákona MUSÍ setrvat v porodnici 72 hodin, připomeňte, že se nejedná o žádný zákon, pouze o metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví, který není pro pacienta nikterak závazný. Své tvrzení můžete podložit kopií právní analýzy této situace, kterou zpracoval JUDr. Ondřej Dostál pro projekt Ligy lidských práv "Férová nemocnice" (https://www.iham.cz/uploads/docs/pravni%20normy/prava_dostal.pdf). Dalším obvyklým požadavkem protistrany je předložení potvrzení od pediatra, že novorozence převezme do péče i po předčasném propuštění. Ani tato žádost nemá oporu v zákoně, pokud tedy toto potvrzení nemáte, nic předkládat nemusíte. Posledním možným argumentem je dosud neprovedený novorozenecký screening metabolických vad. Tento můžete zajistit třemi různými způsoby:
- domluvit se na něm předem s vaším ošetřujícím pediatrem nebo se soukromou porodní asistentkou (pozor, ne každý lékař a PA jsou schopni tento odběr provést okamžitě - potřebné kartičky na krevní vzorky bude pravděpodobně nutné zajistit individuálně již před porodem - objednat možno zde: https://www.novorozeneckyscreening.cz/index.php?pg=lekari--odber-vzorku-krve--karticky-pro-odber-screeningu)
- ujednat si, že se s novorozencem některý z následujících dnů dostavíte k odběru zpět na novorozenecké oddělení - k tomuto návrhu ale nemusí být porodnice vstřícná
- screeningové vyšetření odmítnout (není ze zákona povinné, i když vás možná budou přesvědčovat o opaku - nicméně případné odmítnutí si důkladně rozvažte, screening má své opodstatnění)
(Dále je třeba provést vyšetření, jako jsou ultrazvuk ledvin, ortopedické sledování kyčlí, vyšetření sluchu a kontrola očí k vyloučení vrozeného šedého zákalu. Toto je možné zajistit buď po domluvě v porodnici, nebo individuálně ve spolupráci s pediatrem.)
Pokud přejde protistrana do neetických útoků ("Chcete miminku ublížit?", "Chcete, aby vám dítě umřelo / udusilo se ?", "Co když nebudete umět kojit?", "Miminko určitě dostane silnou žloutenku a způsobíte mu těžké postižení" a jiné, můžete připomenout, že dítě bude pod pravidelným dohledem svého ošetřujícího pediatra (případně PA) a ti vás jistě na možné narůstající zdravotní riziko upozorní. V případě neustávajícího odporu doporučuji pouze opakovat "Prosím, nezastrašujte mě". Pouštět se do jakékoliv další argumentace je bezpředmětné. Ti zdravotníci, kteří dávají přednost postupům dle ustálených zvyklostí oddělení, vaše argumenty, byť podložené mezinárodními studiemi a stanovisky Světové zdravotnické organizace, pravděpodobně stejně nepřijmou a vás celý proces jen zbytečně vyčerpá a znechutí. Dojde-li na nejsilnější kalibr - "Miminku se nedaří dobře, musíme ho sledovat", "Teď sice vypadá v pořádku, ale to se může každým okamžikem změnit, co pak budete dělat?" - trvejte na OKAMŽITÉM nahlédnutí do zdravotní dokumentace, kde musí být všechny komplikace zaznamenány. Lékař nesmí předpokládat vývoj situace na základě ničím nepodložených domněnek! (V nejvyhrocenějších případech je lékař oprávněn obrátit se na Úřad na ochranu práv dítěte - tento však zasahuje pouze tehdy, kdy je ohroženo zdraví miminka, což není náš případ.)
Vyřízení náležitostí lze urychlit tím, že nabídnete předem připravený "Záznam o odmítnutí zdravotní péče" (viz níže). Odmítnou-li váš tiskopis a chtějí-li, abyste podepsali jejich vlastní, sdělte, že budete k dispozici příštích např. šedesát minut, poté odejdete. Nezapomeňte - podepsání "reverzu" je v zájmu porodnice, jde o vaši dobrou vůli takové prohlášení poskytnout. Vy tento dokument k ničemu nepotřebujete! Ani propouštěcí zprávy nemusíte mít u sebe okamžitě. Když dojde k neopodstatněným prodlevám v jejich vydání (nezapomínejte však, že se nacházíte v nemocnici a porodník či neonatolog může být kdykoli odvolán k jinému případu), odejděte bez nich. Můžete se pro ně vrátit později, až před návštěvou pediatra. Nevyzvednuté zprávy je nemocnice povinna zaslat ošetřujícím lékařům, takže o ně nepřijdete.
Je ovšem třeba počítat s jednou nemilou záležitostí. Odejdete-li bez podepsání reverzu, je povinností nemocnice nahlásit událost Policii ČR, a ta vás může přijet zkontrolovat do místa bydliště. Podobná zkušenost by jistě nebyla vzhledem k okolnostem příjemná, zbývá tedy doufat, že domluva se ponese v partnerském duchu a vzájemném respektu a k ničemu podobnému nedojde. Pokud ano, je dobré vnímat to ne jako zásah do soukromí, ale jako pojistku službu konajícího porodníka, že jste dorazili domů v pořádku a bez problému (je to úřední svědectví, že nezanedbal povinnou péči.)
A pak už snad konečně nastane vytoužený klid a domácí pohoda, tolik potřebná pro navázání vztahu s novorozeným děťátkem. Kéž by jim v žádné české porodnici nebyly kladeny překážky!
Vzor "reverzu":
Záznam o odmítnutí zdravotní péče
Záznam o odvolání souhlasu s poskytováním zdravotní péče
(ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) a odst. 6, přílohy č. 1 k vyhlášce č. 98/2012, o zdravotnické dokumentaci)
Informace o novorozenci
Novorozenec:
(Jméno, příjmení, datum narození)
Zákonný zástupce nebo opatrovník:
(Jméno, příjmení, datum narození, vztah k pacientovi)
Prohlašuji, že níže uvedeného dne a hodiny jsem byl/a lékařem poučen/a o zdravotním stavu, povaze onemocnění a předpokládaném vývoji (prognóze) mého dítěte a s tím souvisících potřebných výkonech. Byl/a jsem informován/a o tom, že v rámci poskytování zdravotní péče je žádoucí, aby se mé dítě podrobilo konkrétně uvedeným výkonům či konkrétně uvedené léčbě nebo dodržení doporučené doby hospitalizace:
Doporučená doba hospitalizace novorozence po porodu je v České republice stanovena Ministerstvem zdravotnictví na nejméně 72 hodin. Předčasné ukončení hospitalizace (před uplynutím 72 hodin od porodu nebo před dobou doporučenou lékařem k vyřešení konkrétního zdravotního problému ) představuje pro dítě potencionální riziko v důsledku manifestace onemocnění. Příznaky těchto onemocnění nemusejí být po předčasném propuštění do domácí péče včas poznány a správně diagnostikovány a léčeny.
Prohlašuji, že mi níže podepsaný lékař náležitě a srozumitelně vysvětlil důsledky odmítnutí potřebné zdravotní péče nebo potřebného výkonu pro další život, zdraví a zdravotní stav mého dítěte a uvedl konkrétní možné následky, na které jsem byl/a upozorněn/a. Byl/a jsem zejména informována o tom, že odmítnutí navrhovaného výkonu může mít tyto následky:
Jedná se zejména o tyto stavy:
- nedostatečný příjem tekutin s možností dehydratace a změn vnitřního prostředí
- infekce
- intenzivní žloutenka novorozence a riziko spojené s hyperbilirubinemií
- projevení metabolických vad
projevení vrozených srdečních vad (typicky na dučeji závislých )
a jiných vrozených vývojových vad
- vznik chorobných stavů souvisících s nezvládnutím péče o novorozence
v domácím prostředí
Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení a poučení,
kladl/a doplňující otázky, na které mi bylo řádně a srozumitelně odpovězeno.
Přes shora uvedené vysvětlení a poučení, které jsem plně pochopil/a a vzal/a na vědomí, prohlašuji, že odmítám v plném rozsahu lékařem doporučenou zdravotní péči a dítě chci propustit do domácí péče.
Dále prohlašuji, že dle mého mínění nemá mé dítě v době předčasného propuštění do domácí péče žádné znatelné projevy onemocnění a je propuštěno jako zdravé.
Pokud jsem dříve udělil/a souhlas s poskytnutím uvedeného výkonu, tímto jej odvolávám.
Přijímám zcela a bez výhrad veškeré zdravotní i právní následky vyplývající z odmítnutí doporučené péče.
Toto prohlášení činím zcela svobodně a vážně, při plném vědomí a potvrzuji jej svým vlastnoručním podpisem.
V ........................................................., dne.................. hodina.............
...........................................................................................................................................
Vlastnoruční podpis pacienta (případně zákonného zástupce nebo opatrovníka)
...........................................................................................................................................
Titul, jméno, příjmení a podpis lékaře, který vysvětlení a poučení provedl
Svědek:
............................................................................................................................................
Titul, jméno, příjmení, datum narození a podpis svědka
.............................................................................................................................................
Titul, jméno, příjmení, datum narození a podpis dalšího svědka (pokud je možné)
(Uvedení svědka a jeho podpis jsou nutné vždy, především však v případě, že pacient nebo zákonný zástupce odmítá prohlášení podepsat. Svědek svým podpisem stvrzuje, že pacient nebo zákonný zástupce pacienta byl informován ve shora uvedeném rozsahu, odmítl provedení navrhovaného zdravotního výkonu a současně odmítá podepsat toto prohlášení)
Další užitečné odkazy: